一張醫(yī)保智能監(jiān)控的“天羅地網(wǎng)”即將覆蓋全國，大數(shù)據(jù)在藥品耗材醫(yī)保監(jiān)控中的威力將全面展現(xiàn)！
9月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》明確提出國家醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設的兩步走戰(zhàn)略。
這意味著，以“兩庫”建設為基礎，醫(yī)保部門將打造一張全國范圍的智能監(jiān)控“天羅地網(wǎng)”，結合大數(shù)據(jù)應用試點工作，構建起事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理體系，并通過加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，建立起覆蓋全國定點醫(yī)療機構的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)！
“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”到底在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)揮著怎樣的作用呢？
醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)是國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的重要組成部分，也是國家醫(yī)保局進行醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有利抓手。大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現(xiàn)實時智能在線化監(jiān)控！
“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的核心就是兩庫建設。作為醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的底層構架，“兩庫”的質量直接關系到國家醫(yī)保局即將落地的“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的上線及應用。
早在今年5月，國家醫(yī)保局就下發(fā)了《關于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告》（以下簡稱《兩庫1.0》）?！秲蓭?.0》的下發(fā)形成了全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應用。
此次《通知》下發(fā)，意味著《兩庫1.0》要開始在全國各省落地實施。
通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對全國定點醫(yī)院藥品耗材設備使用全方位無死角的監(jiān)控！
那醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將會重點監(jiān)控哪些耗材呢？
4月28日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》。
要運用大數(shù)據(jù)，對重點耗材進行檢測。主要包括：2022 年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的耗材等也要予以重點關注，嚴厲打擊。
大數(shù)據(jù)監(jiān)控+“突擊檢查”穿透式查賬來了！
今年8月23日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會才剛剛在畢節(jié)市召開，標志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。此后青海、寧夏等各地相繼開啟了省級醫(yī)保飛檢。
9月13日，寧夏自治區(qū)醫(yī)保局《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，明確可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位，首次將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結合！
國家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢，通過穿透式查賬，對醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)?；鹗褂脤嵭械靥菏綑z查，起到了絕對的震懾作用。
但常態(tài)化飛檢，很難做到全國醫(yī)保定點機構全面鋪開，也無法進行實時智能監(jiān)控。以“兩庫”為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)則彌補了這一弊端。
并且通過醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保飛檢結合，將實時監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重點問題，結合突襲飛檢重點查處，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效查缺補漏和全面閉環(huán)。
未來國家醫(yī)保局以“醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)”為抓手，將全面推進高值耗材在骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域的大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，在多部門參與監(jiān)督下，未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越??！
注：素材來源網(wǎng)絡，如侵權可刪，《通知》原文詳見國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)。
國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知
