醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管時(shí)代到來，全環(huán)節(jié)掃描，精準(zhǔn)鎖定數(shù)據(jù)異常，隱秘癥結(jié)無處遁形。
全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化
近日，河北省醫(yī)保局、河北省人民檢察院、河北省公安廳、河北省財(cái)政廳、河北省衛(wèi)健委印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），決定在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
根據(jù)《方案》，要聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。
對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級(jí)醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》全面開展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。
《方案》還明確，要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。
運(yùn)用河北省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。
2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材如下:
不難看出，今年對(duì)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度將進(jìn)一步強(qiáng)化。
4月，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｎ募€指出，要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。
5月19日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要壓實(shí)醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的各方責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。
要優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)保基金使用和監(jiān)管改革，及時(shí)總結(jié)推廣實(shí)踐中行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法，建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。
在更趨嚴(yán)格的常態(tài)化監(jiān)管之下，各類欺詐騙保行為的灰色空間將進(jìn)一步瓦解。
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